Lijdt u aan (ernstige) stofwisselingsstoornissen? Ja Nee
Heeft u een sterk afwijkende bloeddruk of bloedstollingsproblemen? Ja Nee
Gebruikt u anti-epileptica (middelen tegen epilepsie)? Ja Nee Indien 1 of meerdere van bovenstaande vragen met een 'ja' zijn beantwoord, beoordelen wij uw aanvraag extra zorgvuldig en verwijzen wij u mogelijk door naar uw arts voor overleg en advies.
Selecteer hier uw voorkeur: dezelfde samenstelling als vorige keer ethinylestradiol/desogestrel 0,02/0,075 ethinylestradiol/desogestrel 0,03/0,075 ethinylestradiol/levonorgestrel 0,02/0,10 ethinylestradiol/levonorgestrel 0,03/0,15 ethinylestradiol/gestodeen 0,02/0,075 ethinylestradiol/gestodeen 0,03/0,075 Angeliq Cilest Femodeen Gracial Lovette Marvelon Mercilon Microgynon-20 Microgynon-30 Microgynon-50 Ministat Minulet Modicon Neocon Neogynon-21 Ovidol Stederil-30 Trigynon Trinordiol Trinovum Triodeen Yasmin Yaz-24+4 ander merk Ander, namelijk: Gewenste hoeveelheid: 6 maanden 3 maanden Uw rekeningnummer voor onze automatische incasso: Aan het begin van de volgende kalendermaand ontvangt u per post de bijbehorende factuur. Het openstaande bedrag wordt vervolgens door onze apotheek automatisch geïncasseerd. Wanneer uw bestelling bezorgen? eerstvolgende werkdag zo spoedig mogelijk, liefst vandaag maandagmiddag a.s. dinsdagmiddag a.s. woensdagmiddag a.s. donderdagmiddag a.s. vrijdagmiddag a.s. uiterlijk volgende week geen voorkeur Via terhandstelling of de brievenbus? er is iemand thuis door de brievenbus anders (N.b.: let op gevaar voor jonge kinderen en huisdieren) Anders? Bijv. bezorgen op ander adres?
Apotheek Buijs Balijelaan 6-8, 3521 GR Utrecht Tel.: (030) 288 15 85 - Fax: (030) 280 17 18 E-mail: info@apotheekbuijs.nl K.v.K. (Utrecht): 30012443 - AGB: 8506