Uw naam:
Uw geboortedatum:
Uw woonadres:
Uw telefoonnummer(s):
Uw e-mailadres:
Voorgeschreven door: huisarts medisch specialist anders
Naam van het geneesmiddel + sterkte:
Gewenste hoeveelheid (in stuks/strips/mg/ml):
Nummer onder barcode (10-cijferig):
Wanneer uw bestelling bezorgen? eerstvolgende werkdag maandagmiddag a.s. dinsdagmiddag a.s. woensdagmiddag a.s. donderdagmiddag a.s. vrijdagmiddag a.s. volgende week geen voorkeur
Via ter handstelling of de brievenbus? er is iemand thuis door de brievenbus anders (N.b.: let op gevaar voor jonge kinderen en huisdieren)
Anders? Bijv. bezorgen op ander adres?
Apotheek Buijs Balijelaan 6-8, 3521 GR Utrecht Tel.: (030) 288 15 85 - Fax: (030) 280 17 18 E-mail: info@apotheekbuijs.nl K.v.K. (Utrecht): 30012443 - AGB: 8506