Aanmelden nieuwe cliŽnten en/of wijzigen van persoonsgegevens

U kunt zich door het sturen van een email met uw persoonsgegevens of door het invullen en vervolgens verzenden van onderstaand formulier laten opnemen in het cliŽntenbestand van Apotheek Buijs. Ook kunnen hier wijzigingen van adres- of verzekeringsgegevens gemeld worden.

Uw familienaam en voorletters:
Uw geslacht: 
Uw geboortedatum: 

Uw (nieuwe) woonadres:
Uw postcode:
Uw woonplaats:
Andere woonplaats, namelijk:

Uw telefoonnummer(s):
Uw e-mailadres:

Uw huisarts:
Andere huisarts, namelijk:

Uw zorgverzekeraar en polisnummer:

Uw Burger Service Nummer:

Uw evt. allergieŽn:

Zwangerschap of borstvoeding:

Stemt u in met uitwisselen van medicatiegegevens binnen de zorg (LSP):
N.b.: Het kan belangrijk voor u zijn dat ziekenhuizen, huisartsenpost en dienstapotheek op de hoogte
zijn van uw relevante medicatiegegevens. Dat maakt de kans op medische ongelukken kleiner.

Indien u in het verleden regelmatig medicatie heeft gebruikt, is het verstandig uw oude apotheek te vragen om een medicatie-overzicht en dat bij onze apotheek in te leveren of het naar ons te e-mailen (info@apotheekbuijs.nl). Eventueel kunt u ook vragen of uw oude apotheek die gegevens rechtstreeks naar Apotheek Buijs faxt (030-2801718) of per e-mail (info@apotheekbuijs.nl) toestuurt.